jeudi 29 décembre 2016

La France dans le grand enjeu mondial à venir (8ème partie)



Santé (suite)
Notre Ministre de la santé a paradé sur la réduction du déficit de la Sécurité Sociale en présentant pour 2017 un budget en quasi-équilibre. Mais cela dépend quelles branches nous scrutons. Si trois d’entre elles devraient bien être à l’équilibre, voire excédentaires, en 2017 (retraite, accidents du travail, famille), ce n’est pas le cas de la branche maladie, avec un déficit prévu de 2,6 milliards d’euros, et du Fonds solidarité vieillesse (FSV), à moins 3,8 milliards d’euros. Seulement, comme toujours les prévisions budgétaires sont calculées sur des bases trop optimistes, ce qui n’est pas le cas dans le privé. La sécurité est de faire des dettes programmées et non dues à un excès d’optimisme. Politique oblige à dorer la pilule sur son action. Par ailleurs, les objectifs de la Sécurité sociale sont calculés à partir d’une prévision de croissance de 1,5 % pour 2016 et 2017. Or l’Insee a déjà revu à la baisse la croissance de l’année en cours, qui ne devrait atteindre que 1,3 %. L’OCDE donne 1,225% pour la France en novembre 2016. 

Même sur la base de 1,3%, le rapport de la commission des comptes de la Sécurité sociale (CCSS) mentionne, pour 2017, un déficit prévu de… 10,3 milliards d’euros, notamment creusé par le déficit de la branche maladie à 8,3 milliards. Soit bien plus que les chiffres annoncés par le gouvernement (déficit global à - 4,1 milliards, avec une branche maladie à - 2,6 milliards). Le gouvernement table pour 2017 sur une économie de 4,1 milliards avec les recettes habituelles, baisse des dépenses hospitalières, baisse du coût des médicaments avec les génériques, virage ambulatoire avec moins de chirurgie à l’hôpital, et pertinence des soins avec baisse du tarif des libéraux. Quand on sait qu’il va s’y adjoindre une baisse du remboursements des dépassements d’honoraires à un maximum de 100% du tarif conventionné pour les opérations chirurgicales, on peut s’attendre à une charge supplémentaire laissée aux patients.

Que peut-on déduire de ces informations ? Tout d’abord que l’objectif de déficit visé est intenable et que l’essentiel des économies se trouve dans la baisse du prix des médicaments (1,43 Mds), et la pertinence des soins avec baisse du tarif des libéraux (1,135Mds). Par ailleurs on voit mal diminuer les dépenses hospitalières chez les praticiens (médecins, infirmiers) qui sont en sous-effectif. L’économie de 0,845 Mds€ pourrait bien devenir une dépense supplémentaire ou une baisse de la qualité des soins. A part la gestion administrative, les bâtiments et le matériel médical, le reste paraît au taquet. Le virage ambulatoire est déjà pris avec le renvoi des malades chez eux beaucoup plus tôt sans que l’on ait véritablement vérifié si les suites opératoires étaient aussi bonnes qu’à l’hôpital. L’économie de La baisse du prix de médicaments basée sur les génériques est très optimiste, car il est de l’intérêt pécuniaire des pharmaciens de les délivrer et peu de gens réclament désormais les autres. Néanmoins il est prouvé que, même si la formule de base est la même, certains génériques sont moins bien assimilés que leurs homologues non génériques. 

En conclusion, la qualité des soins est en cause, la profession médicale mise sous surveillance et moins bien payée, le patient soumis à des coûts supplémentaires dans beaucoup de cliniques en particulier des grandes villes, les revendications du personnel hospitalier peu entendues. On peut s’attendre à voir la liste des médicaments remboursés se rétrécir, et leur taux de remboursement diminuer. Le remboursement par les mutuelles ne cesse de progresser comme me le confirment les laboratoires médicaux entre autres. Ceci veut dire un renchérissement du coût des mutuelles. La santé s’oriente vers une prise en charge par les mutuelles qui ne sont ni plus ni moins que des assureurs privés pour la plupart, sauf pour les fonctionnaires. Ceci est particulièrement sensibles pour les laboratoires médicaux où le remboursement par les mutuelles ne cesse de croître. La politique santé n’est pas clairement exprimée, donc d’année en année on voit que la qualité des soins diminue car de plus en plus de personnes ne se font pas soigner pour des raisons financières et le désert médical augmente son emprise, non seulement en milieu rural mais aussi dans les agglomérations. Le délai pour avoir un rendez-vous chez un spécialiste augmente et la queue chez le médecin généraliste s’allonge et les déplacements aussi en milieu rural.

Il faut savoir ce que l’on veut en matière de santé. L’équilibre budgétaire au prix de diminution de la qualité des soins, et du report sur le patient des coûts non assumés, est-il vraiment l’objectif souhaité par les français ? Le coût de la politique santé doit-il tomber progressivement entre les mains des privés qui n’attendent que cela ? Je constate que l’Obamacare ne s’avère pas une solution qui satisfasse les plus démunis aux États-Unis et les bons soins restent hors de prix. La réponse est que la qualité des soins pour tous doit rester l’objectif, même si l’égalité pour tous reste un objectif vers lequel on doit tendre en sachant qu’on ne l’atteindra jamais complètement. Cela suppose que la solidarité nationale garantie par l’Etat doit rester le support de la politique de santé. Par ailleurs la concurrence entre le privé et le public pour les soins reste une émulation et un choix donné au patient pour trouver la meilleure qualité de soins opératoires et post-opératoires. 

Les économies sont à trouver dans deux domaines qui n’engagent pas la qualité des soins. Le premier c’est le coût des hôpitaux et cela passe par des audits sur la qualité de gestion de ceux-ci faits par des privés indépendants et sans aucun lien avec la structure auditée. Je sais qu’il y a des économies à faire autres que celles du travail du personnel médical dans des conditions qui diminuent cette qualité. Le second est dans la liste des médicaments dont l’effet principal est prouvé et efficace, et les effets secondaires jugés acceptables. On touche là à la collusion entre les laboratoires pharmaceutiques qui font une pression sur le corps médical. La validation des médicaments par l’Office national doit être assurée par une indépendance totale entre les "valideurs" et les laboratoires. Il importe qu’il y siège les universitaires compétents en la matière et qui ont publié des articles sur le sujet. L’influence de Bruxelles, où les lobbies pharmaceutiques font un démarchage voisin de la corruption auprès des députés et des commissaires, ne doit pas interférer sur les décisions nationales. On rejoint là la politique extérieure.

L’information directe des médecins devrait être interdite, c’est à l’Office national du médicament de le faire. Beaucoup de médicaments sortiraient de la liste agrée, le médecin aurait plus de temps pour se consacrer à ses patients. Il y a de grandes économies à faire. Une meilleure information des médecins par seulement un Organisme national compétent procurerait des économies et une meilleure qualité de soins. Ce n’est pas le moment de diminuer le tarif des médecins généralistes, ni de les contraindre un peu plus sur la surveillance de leurs actes médicaux. Le médecin est un libéral et les tentatives successives pour l’étatiser et finir par le salarier doivent cesser. C’est un point fondamental de notre système de santé. Par contre la formation des médecins doit être accélérée avec un numerus clausus plus important et un effort sur la qualité de l’enseignement dans les facultés de médecine. L’aide à la création de centre médicaux réunissant plusieurs médecins, voire de plusieurs spécialités, et des professions de santé doit être accéléré. Il faut lutter contre la fuite de cette profession et le repli des médecins sur les hôpitaux.

Ces quelques pistes ne sont qu’une ébauche de politique de santé mais donnent des axes : l’affirmation du caractère solidaire et étatique des soins de santé, le maintien du libéralisme des médecins, l’augmentation du personnel hospitalier, la création de centres médicaux, l’augmentation du numerus clausus des médecins, les audits hospitaliers indépendants et l’indépendance des "valideurs" des médicaments par rapport aux laboratoires pharmaceutiques et à Bruxelles, l’interdiction du démarchage des médecins par les laboratoires.
 
Il faudra aussi parler des retraites et des aides aux plus démunis dans l’article suivant.

Une politique de santé n’a pas pour objectif l’équilibre budgétaire. 

C’est une dépense publique comme l’enseignement et la défense.

L’objectif c’est la qualité des soins et son égalité pour tous. 

Dans ce cadre son coût doit être supportable

Et comme toute activité de l’État

La qualité de gestion doit…

Être auditée par le privé 

Indépendant !
 
Claude Trouvé 
Coordonnateur MPF du Languedoc-Roussillon